산재 최초요양 불승인 처분, 기각된 이유는?
산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’)은 업무 중 또는 출퇴근 중 발생한 재해에 대해 보상을 제공하는 제도입니다.
하지만 모든 사고가 산재로 인정되는 것은 아닙니다.
이번 사례에서는 출근 중 발생한 부상에 대해 최초요양 불승인 처분을 받은 근로자가 심사 청구를 했으나 기각된 사유를 분석해 보겠습니다.
1. 사건 개요
✅ 사건의 핵심 내용
청구인은 식당에서 음식 조리 업무를 수행하던 근로자로, 2018년 2월 1일 출근 중 아파트 계단에서 넘어져 발목을 다쳤다고 주장했습니다. 이에 따라 산재보험법에 따른 최초요양급여를 신청했으나, 원처분기관은 “재해경위를 인정할 객관적인 증거가 부족하다”는 이유로 불승인 처분을 내렸습니다.
이에 청구인은 처분이 부당하다고 주장하며 심사 청구를 했지만, 최종적으로 기각되었습니다.📌
2. 산재 불승인 처분이 내려진 이유📌
① 재해 경위의 불일치
청구인은 출근 중 발생한 사고라고 주장했으나, 제출한 서류마다 재해 경위가 다르게 기재되어 있었습니다.
- 2018.3.2. 제출한 재해발생신고서 → "출근 중 계단에서 발을 접질림"
- 2018.8.24. 제출한 최초요양급여신청서 → "거주지 아파트 계단에서 발목을 접질림"
- 산재심사실 유선 조사(2018.11.28.) → "2018.1.31. 물류센터에서 파레트에 발을 부딪힘"
이처럼 재해 발생 장소와 시점이 다르게 진술되어 사고 경위가 명확하지 않은 점이 불승인 사유가 되었습니다.
② 사고를 입증할 증거 부족
청구인이 주장한 사고가 실제로 발생했는지를 확인할 CCTV 영상 등의 객관적 증거가 존재하지 않았습니다.
③ 기존 부상 여부
조사 결과, 청구인은 2018년 1월 31일에도 병원을 방문하여 같은 부위(X-ray 촬영) 진료를 받은 기록이 확인되었습니다.
- 이에 따라 기존 부상이 있었을 가능성이 높고, 해당 부상이 출근 중 발생한 것인지 불분명하다는 점이 문제로 지적되었습니다.
④ 영상 검사 결과(의학적 판단)
- 주치의 소견: 방사선 소견상 골절 소견이 있음
- 원처분기관 자문의사회의 소견: CT 검사에서 골절 선이 보이지만, 출근 중 사고로 인한 것인지 확실하지 않음
근로복지공단 자문의사 소견: X-ray와 CT 결과를 종합적으로 검토한 결과, 골절 소견이 명확하지 않으며 수상 기전과 부합하지 않음
결국 출근 중 사고로 인해 발생한 부상이라는 명확한 근거 부족이 기각 사유가 되었습니다.📌
3. 법적 근거 (산재보험법 적용 기준)📌
💡 산업재해보상보험법(산재보험법)에 따르면, 다음 조건을 충족해야 업무상 재해로 인정됩니다.
📍산재 인정 기준 (산재보험법 제37조)
✅ 업무 수행 중 발생한 사고
✅ 출퇴근 중 발생한 사고 (출퇴근재해 인정 기준 충족 필요)
📍출퇴근 중 사고 인정 기준 (산재보험법 시행령 제35조)
🚗 통상적인 출퇴근 경로와 방법을 준수해야 함
📍 출퇴근 중 발생한 사고라도 개인 사유가 개입되면 인정받기 어려움
이번 사건에서는 출근 중 사고라는 명확한 증거가 부족하고, 기존 부상 여부가 확인되지 않아 불승인 처분이 유지된 것으로 보입니다.
4. 산재 승인 가능성을 높이려면? (신청 시 유의사항)
💡 산재 최초요양급여를 승인받기 위해서는 다음과 같은 점을 유의해야 합니다.
✅ 일관된 진술 유지 → 사고 경위를 정확하게 기재하고 진술을 일관되게 유지해야 합니다.
✅ 객관적 증거 확보 → CCTV 영상, 목격자 진술 등을 확보하면 인정 가능성이 높아집니다.
✅ 병원 기록 확인 → 기존 부상이 있는 경우, 명확한 재해 발생 시점과 연관성을 입증해야 합니다.
✅ 출퇴근 경로 준수 → 정상적인 출퇴근 경로에서 발생한 사고임을 입증해야 합니다.
5. 심사 청구 기각, 왜 인정되지 않았을까?
이번 사례에서 청구인의 심사 청구가 기각된 이유는 다음과 같습니다.
1️⃣ 재해 경위가 일관되지 않음 → 사고 발생 장소와 시간이 진술마다 다르게 기록됨
2️⃣ 객관적 증거 부족 → 사고를 입증할 CCTV 영상, 목격자 진술 등이 없음
3️⃣ 기존 부상 여부 확인 → 이전 진료 기록에 동일한 부상 소견이 있어 업무상 재해로 인정하기 어려움
4️⃣ 영상 검사 결과 불확실 → CT 및 X-ray 상 골절이 명확하지 않음
결론적으로 출근 중 사고로 인한 부상이라는 객관적 증거가 부족하다는 이유로 산재 불승인이 유지되었습니다.
👉 산재 신청을 고려 중이라면, 사전에 증거를 철저히 준비하고, 진술을 일관되게 유지하는 것이 중요합니다.
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