산재의 흔한 사례들 6.- 질병의 일부만 인정

카테고리 없음

산재의 흔한 사례들 6.- 질병의 일부만 인정

jknation 2025. 3. 13. 14:34

1. 사건개요

청구인의 2019. 5. 14. CT 상 대뇌겸 부위에 출혈로 의심되는 부분이 2019. 5. 25. CT 상

관찰되지 않는 것으로 볼 때,

재해로 발생한 뇌출혈이 시간이 경과하여 흡수된 것으로 사료되므로 외상성 경막하 출혈은 인정함이 타당하나,

요추부 MRI 상 ‘요추 5번 골절’에 대한 명확한 소견은 확인되지 않아 ‘외상성 경막하 출혈’만 업무상 재해로 인정해 원처분 "일부취소" 결정한 사례

2. 처분내용

가. 청구인은 2019. 5. 9. 09:00경 작업 중 발판이 부러지면서 1.5m 높이에서 추락하는 재해로

상병명 ‘요추 제1･2･3･4번 가로돌기 골절, 흉추 제12번 가로돌기 골절, 요추 제5번 추체 골절,

열린 두 개내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈’을 진단 받아

2019.5. 30. 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다.)에 따른 최초 요양급여를 청구.

나. 원처분기관은 자문의사 2인의

『① 요추 5번 추체골절, 열린 두 개내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈은 자료 확인되지 않아서 불승인됨.

나머지 상병은 승인 타당함. 요양기간은 신청기간 이후 증상고정 검토 요함.

② 상기 재해자의 자료 및 영상자료를 검토한 바, 두 개강 내 경막하 혈종과

제5요추체 압박골절은 확인되지 않아 승인하기 어렵고, 요추 제1･2･3･4번 및

흉추 제12번 가로돌기 골절은 확인이 되어 승인 타당함.』

이라는 의학적 소견에 따라 2019. 7. 4. 청구인의 신청 상병 중

“요추 제1･2･3･4번 가로돌기 골절, 흉추 제12번 가로돌기 골절”에 대하여는 요양 승인하였으나,

상병명 “요추 제5번 추체 골절, 열린 두 개내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈”에 대하여는

요양 불승인 처분을 하였음.

3. 청구인 주장

가. 원처분기관은 상병명 “요추 제5번 추체 골절, 열린 두 개내 상처가 없는

외상성 경막하 출혈”이 확인되지 않는다는 사유로 불승인처분 하였음.

나. 원처분기관의 불승인 처분과 관련하여, 청구인의 주치의사들의 추가적인 의학적 소견은 다음과 같음.

1) ○○병원(2019. 7. 9.)

상기환자 2019. 5. 9. 1m 높이에서 낙상한 후 발생한 SDH on falx cerebri 및 T12-L4까지의 Rt. TP fx.외

요추 제5번 추체 하방의 골절 소견 관찰되어 본원에서 입원 치료 중이신 분으로

향 후 타합병증 및 후유증, 미발견증이 병발치 않는 한 수상 일로부터 약 12주간의 안정가료 후 재진을 요함.

2) ○○대학교병원(2019. 7. 9.)

상기 55세 여자 환자 2019. 5. 9. 외상 후 내원하여 시행한 제반 검사 상 대뇌 겸상막의 경막하 출혈,

요추 횡돌기 골절 진단되어 보존적 처치 시행함. 향후 임상적 영상학적 추시 요하며 미발증 발생 시

재평가 필요할 것으로 사료됨

다. ○○대학교병원 및 ○○병원의 추가 소견서 내용과 같이 상병이 확인되므로 원처분을 취소하라고 주장함.

4. 쟁점 및 사실관계

가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 최초요양 상병 일부 불승인 처분이 정당한지 여부에 있음.

나. 사실 관계

1) 청구인은 2019. 5.9. 09:00경 작업 중 발판이 부러지면서 1.5m 높이에서 추락하는 재해로

상병명 ‘요추 제1･2･3･4번 가로돌기 골절, 흉추 제12번 가로돌기 골절, 요추 제5번 추체 골절,

열린 두 개내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈’을 진단 받아 2019.5.30. 원처분기관에

최초요양급여를 청구한 사실이 있음.

2) 청구인은 상병명 ‘요추 제1･2･3･4번 가로돌기 골절, 흉추 제12번 가로돌기 골절’에 대해서만

요양 승인을 받고 ○○대학병원, ○○병원 등에서 2019.5.9.-2019.9.10. (입원 62일, 통원 63일)

요양한 사실이 확인됨.

3) 청구인은 수술적 치료 없이 보존적 치료를 시행 받은 사실이 확인됨.

4) 건강보험 수진자료 상 ‘두부 및 허리’ 부위의 골절 등과 관련된

청구인의 진료이력은 확인되지 않음(※ 재해일: 2019.5.9.).

(5) 청구인은 심사청구 시 ‘의사소견서(○○대학교병원)’와 ‘소견서(○○병원)’를 추가로 제출한 사실이 있음.

5. 전문가 의견

가. 주치의사 소견

1) 추가로 제출한 소견서(○○병원)

- 병 명: 열린 두개 내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈, L5 부위의 폐쇄성 골절 등

- 향후 치료의견: 상기 환자 2019. 5. 9. 1m 높이에서 낙상한 후 발생한

SDH on falx cerebri 및 T12-L4까지의 Rt. TP fx.외 요추 제5번 추체 하방의 골절 소견

관찰되어 본원에서 입원 치료 중이신 분으로 향 후 타 합병증 및 후유증,

미발견증이 병발치 않는 한 수상일로부터 약 12주간의 안정가료 후 재진을 요함.

2) 추가로 제출한 의사소견서(○○대학교병원, 2019. 7.9).

- 병 명: Traumatic subdural hemorrhage without open intracranial wound),

- 임상 소견: 상기 55세 여자 환자 2019. 5.9). 외상 후 내원하여 시행한 제반 검사 상

대뇌 겸상막의 경막하 출혈, 요추 횡돌기 골절 진단되어 보존적 처치 시행함.

향후 임상적 영상학적 추시 요하며 미발증 발생 시 재평가 필요할 것으로 사료됨

3) 최초요양신청서(○○병원)

- 신청 상병명: 요추 제1･2･3･4번 가로돌기 골절, 흉추 제12번 가로돌기 골절,

요추 제5번 추체 골절, 열린 두 개내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈

- 요양 후 최초 진료개시: 2019. 5.9).(타 의료기관)

- 본원 최초 도착일시: 2019. 5. 15.

- 재해경위: 일 하던 중 발판이 부러지며 1.5m 아래로 추락함

- 재해 시 최초 증상: 두통, 어지러움, 허리 통증

- 현재 환자가 호소하는 증상: 두통, 어지러움, 허리 통증, 메스꺼움

- 주요 검사 및 결과: X-ray, CT, MRI

- 종합 소견: 허리 압통 심하며 보행 시 허리 통증 및 복부 통증, 어지러움, 두통 호소

- 신청 기간 및 사유: ① 2019. 5. 15. ~ 2019. 6. 18.(입원 5주) 통증 조절, 약물치료, 물리치료

② 2019. 6. 19. ~ 2019. 8. 6(통원 7주) 약물치료, 물리치료

나. 원처분기관 자문의사 소견

자문의사 1) ‘요추 5번 추체골절, 열린 두 개내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈’은 자료 확인되지 않아서 불승인됨. 나머지 상병은 승인 타당함. 요양 기간은 신청기간 이후 증상 고정 검토 요함

자문의사 2) 상기 재해자의 자료 및 영상자료를 검토한 바, 두 개강 내 경막하 혈종과 제5요추체 압박골절은 확인되지 않아 승인하기 어렵고, 요추 제1･2･3･4번 및 흉추 제12번 가로돌기 골절은 확인이 되어 승인 타당함

다. 근로복지공단 자문의사 소견

자문의사 1) 관련자료 및 영상자료 검토한 바, 2019.5.14. ○○대병원에서 시행한

CT에서 뒤쪽 대뇌겸의 경막하 출혈이 있고, 2019. 5. 25. CT에서 출혈은 줄어들어 있어서

대뇌겸의 경막하 출혈 진단은 타당함 - ‘경막하 출혈’

자문의사 2) 상기자는 2019. 5. 9. 추락 재해 후 발생된 요추 골절 등에 대해서는

업무상 재해 승인을 받았으나 외상성 경막하 출혈에 대해서는 불승인되자 이에 대하여 이의신청을 하였음.

그러나 수상 직후인 2019. 5. 14. 시행한 CT를 보면 대뇌겸 주변으로 경미한 경막하 출혈이

있었고, 2019. 5. 25. CT에서는 출혈이 상당 흡수되었음이 확인되기에 외상성 경막하 출혈에 대해서는

업무상 재해 승인함이 타당할 것임 - ‘경막하 출혈’

자문의사 3) 청구인의 첨부한 관련 자료를 검토한 바, 자기공명 영상검사와

복부 CT 검사 등을 종합한 결과,

요추 5번에는 피질골의 판단이 확인되지 않음. 자기공명 영상 검사에서 추체골수 음영변화가

일부 확인되나 시상면에서의 다 확인되지 않고, 위치도 일정하지 않음.

따라서 요추 5번 골절은 상병이 확인되지 않아 재해와 상당인과관계를 인정할 수 없음 - ‘요추 5번 골절’

6. 판단 및 결론

가. 산재보험법 제5조제1호에 따른 업무상의 재해라 함은

업무상 사유에 의한 근로자의 부상･질병･장해 또는 사망을 말하며,

근로자가 작업 중 부상을 당한 경우 같은 법 시행령 제27조에 의한 업무수행 중 사고가 발생한 사실이 인정되고,

발생한 상병과 재해와의 사이에 의학적으로 상당인과관계가 성립되어야 하며,

상당인과관계는 그 상병의 발생 원인이 재해 또는 업무에 기인하였다고 인정할 만한

객관적 사실과 의학적 소견이 있어야하고,

기초 또는 기존질환인 경우에 있어서도 업무상 재해가 상병의 정도를 급격하게 악화시켰음이

인정되는 경우로 자연발생적으로 나타나는 증상이 아니어야 함.

나. 청구인은 신청 상병이 확인된다는 내용의 추가 소견서(○○대학교병원 및 ○○병원)를 참고하여

신청 상병을 모두 업무상 재해로 인정하라고 주장함.

다. 관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과는 청구인의

2019. 5. 14. CT 상 대뇌겸 부위에 출혈로 의심되는 부분이 2019. 5. 25. CT 상

관찰되지 않는 것으로 볼 때,

재해로 발생한 뇌출혈이 시간이 경과하여 흡수된 것으로 사료되므로 외상성 경막하 출혈은 인정함이 타당하나,

요추부 MRI 상 ‘요추 5번 골절’에 대한 명확한 소견은 확인되지 않음.

따라서 ‘외상성 경막하 출혈’은 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정이 타당함.

라. 위와 같은 이유로 청구인의 최초요양 신청 상병 중

상병명 ‘열린 두 개내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈’은 이 건 재해와의 의학적 상당인과관계가 인정됨.

그렇다면 청구인의 심사청구 중 상병명 ‘열린 두 개내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈’에 대한

원처분을 취소하고, 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당함.

==========================================================================

산재사고의 경우 상병의 전부 또는 일부만 인정 될 수 있습니다.

구체적인 사실관계에 따라 승인 불승인 처분이 날 수 있으므로

산재전문가와 상의하여 진행하시는 것이 중요합니다.